Энтеральное питание виды


ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. В этих случаях применяют полуэлементные смеси. Пептиды обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения. В качестве дополнительной питательной поддержки вне острой фазы заболевания или в период нормализации функций ЖКТ могут применяться, в том числе, стандартные смеси. Реализация искусственного питания в терапии больных с заболеваниями ЖКТ зависит от степени тяжести патологии, нарушения метаболизма и функционального состояния ЖКТ. Как альтернатива традиционному диетическому питанию возможно применение полного или дополнительного перорального питания. Полное искусственное лечебное питание применяют в тех случаях, когда с помощью дополнительного питания не удается обеспечить потребности больного в питательных веществах. Рекомендуемое суточное количество белка составляет 90 - 120 г, жиров - 90 г, углеводов - 300 - 400 г, жидкости до 1500 мл. Как энтеральное питание виды завтрак или полдник - 250 мл 250 ккал в день или по потребности. В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменить. При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу каша, кисель, соки из расчета 100 - 200 г в день. Если применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного питания. В период обострения рекомендуется вводить смесь через тонкий зонд. При питательной недостаточности обычно необходима длительная нутритивная поддержка в течение нескольких месяцев. Однако даже короткие курсы энтерального питания в течение 2 - 4 недель улучшают пищевой статус изменяют состояние пациента с долгосрочным улучшением пищевого статуса. В последнее время кардинально пересмотрено отношение к продолжительной голодной диете и полному парентеральному питанию при остром панкреатите, разработана новая концепция нутритивной поддержки. Одним из факторов стабилизации состояния больных является раннее энтеральное зондовое питание. Раннее энтеральное питание целесообразно, т. Правильное энтеральное питание виды данного вида нутритивной поддержки позволяет предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта, уменьшить выраженность стрессовой реакции, увеличить мезентериальный и печеночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений и риск развития синдрома полиорганной недостаточности. Энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов, способствует раннему восстановлению моторики кишечника, стимулирует цитопротекцию слизистого барьера кишечника, предупреждает развитие дисбиоза. Это способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и снижению риска бактериальной энтеральное питание виды и последующих септических осложнений. Гипергликемия, обусловленная стрессом, на фоне энтерального питания выражена значительно меньше, чем при парентеральном питании. Переход к энтеральному питанию следует начинать с установки микроирригатора диаметр зонда 3 - 3,5 мм эндоскопически или интраоперационно и проведенного на 20 - 30 см за связку Трейтца. Чем дистальнее вводятся в желудочно-кишечный тракт питательные вещества, тем меньше стимулируется экзокринная секреция поджелудочной железы, поскольку исключаются желудочная и кишечная фазы панкреатической стимуляции. Ранее считалось, что энтеральное питание следует считать своевременным тогда, когда отсутствует болевой синдром и защитное напряжение мышц в эпигастральной области, выслушиваются звуки кишечной перистальтики и больной чувствует голод. Однако согласно современной концепции, раннее энтеральное питание следует начинать уже с 3 - 4-х суток интенсивной терапии и на 2 - 3-и сутки после оперативного вмешательства. По мере улучшения состояния больного, восстановления функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется переход на пероральный прием жидкой пищи табл. Основные принципы нутритивной поддержки при остром панкреатите: - Раннее начало нутритивной поддержки - через 24 - 48 часов после окончания оперативного вмешательства. При лечении обострений хронического панкреатита или при развитии реактивного панкреатита используется диета с механическим, химическим щажением табл. При наличии диареи, обусловленной стеатореей, ограничивается количество жира в рационе, при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы ограничиваются простые углеводы. В острый период заболевания, когда больной не может полностью усвоить пищевой рацион, один или несколько приемов пищи целесообразно заменить, энтеральное питание виды специализированные пищевые смеси. Применение смесей позволяет скорригировать ограничительный рацион по содержанию витаминов, минеральных веществ. При выборе смеси следует обращать внимание на состав углеводного компонента отсутствие лактозы, ограничение простых углеводов. С этой целью целесообразно использовать полуэлементные смеси, стандартные смеси. В случае если нарушения функции желудочно-кишечного тракта незначительны, используют полуэлементные смеси, стандартные смеси, гиперкалорийные смеси. В группу больных с риском развития недостаточности питания входят больные после оперативных вмешательств на органах пищеварения, с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с хроническим гастритом, в том числе атрофическим, хроническим панкреатитом, воспалительными заболеваниями кишечника, дискинезиями верхних отделов желудочно-кишечного энтеральное питание виды. Выбор питательных смесей зависит от степени нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Используются изокалорийные, безлактозные, безглютеновые полисубстратные питательные смеси. В условиях ограниченной возможности потребления пищи, выраженной клинической симптоматики диспепсия, кишечный синдром, болевой синдром рекомендуются полуэлементные смеси. Количество приемов пищи может варьировать от 6 до 8 - 10 раз в день в случаях ограниченного объема приема пищи. В этих ситуациях рекомендуется принимать питательные смеси по 100 - 150 мл за один прием. Затем оценивается состояние больного и решается энтеральное питание виды о дальнейшей диетотерапии. Прием питательной смеси болюсный или маленькими глотками через трубочку. В дальнейшем используется высокобелковая диета редуцированный вариант с дополнительным приемом питательной смеси энтеральное питание виды 5 - 7 сутки с переходом на высокобелковую диету расширенный вариант. Рекомендовано дополнительное введение глутамина, пектина. Энтеральное питание виды питание при повреждениях опорно - двигательного аппарата, сочетанной травме В современных энтеральное питание виды переломы энтеральное питание виды аппарата, как правило, многооскольчатые, сопровождаются кровопотерей, шоком, значительными разрушениями мышц, наличием костных отломков. Наличие большого массива некротических тканей, расстройства кровообращения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Резкое нарушение практически всех показателей обмена, нарастающий дефицит белка и повышенные энергозатраты обусловливают необходимость наиболее раннего включения в комплекс лечебных мероприятий нутритивной поддержки, направленной на оптимизацию и ускорение процессов консолидации переломов, репаративных процессов в тканях, обеспечение энергозатрат. Ликвидация гиповолемии, стабилизация гемодинамики, выход из состояния шока служат показаниями для назначения ИЛП. Парентеральное питание необходимое, как правило, в 1-е сутки после травмы или оперативного вмешательства, может осуществляться по общепринятым методикам. При повышенных потребностях в белке и тяжелой сочетанной травме показано применение стандартной смеси с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витамина Следует учитывать, что процессы переваривания и всасывания в тяжелых случаях травматической болезни, как правило, несколько снижены. В случаях отсутствия нарушений сознания, акта глотания возможно уже в первые часы посттравматического периода назначать оральное питание смесью в виде напитка. При тяжелой сочетанной травме с повреждением органов брюшной полости, объем и путь реализации энтерального питания определяется функциональным состоянием ЖКТ и проводится в соответствии с разделом "Энтеральное питание у больных с хирургической патологией органов брюшной полости" методических рекомендаций. Энтеральное питание при ожоговой травме В основу рациональной нутритивной терапии тяжелообожженных положены, прежде всего, патогенетические представления о глубоком нарушении энтеральное питание виды видов обмена веществ в зависимости от тяжести и стадии ожоговой болезни. В ограничении и компенсации гиперкатаболической реакции организма при интенсивном лечении пострадавших с ожоговой энтеральное питание виды, первостепенное значение имеет полноценное питание, реализация которого у данного контингента больных представляет значительные трудности. Ожоговый шок, интоксикация, гипертермия вызывают у энтеральное питание виды серьезные нейропсихические сдвиги, расстройства функции органов пищеварительного тракта. Это проявляется гипо- и анорексией, тошнотой, рвотой, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника. В связи с тем, что энтеральный путь введения нутриентов в раннем посттравматическом послеожоговом периоде блокированы, резко возрастающие энергетические и пластические потребности организма обеспечиваются в основном средствами ПП. На фоне значительных метаболических нарушений потребности в калориях энтеральное питание виды белке у больных с обширными тяжелыми ожогами существенно повышены. При обширных ожогах метаболические потребности могут в 2,5 - 3 раза превышать исходный метаболизм, достигать своего пика к 6 - 10-му дню болезни и нормализоваться только после полного восстановления целостности кожных покровов. В результате резкого увеличения энергетических затрат при ожогах 40% поверхности тела потеря массы тела может достичь 20 - 30%, при этом больной за неделю теряет 2 - 5 кг, а с присоединением сепсиса - 1 кг в день. Потеря массы тела энтеральное питание виды 30% может быть смертельной, поскольку нарушения питания больного являются основным предрасполагающим фактором для микробной инвазии, снижения иммунных защитных сил организма, развития септических осложнений. Потеря 10 - 20% массы тела требует принятия срочных мер, среди которых чрезвычайно важную роль играет установление правильного режима питания обожженных больных. Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения лечебного питания как дополнительного источника энергии и баланса в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически тотчас по ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции в периоде шока. Такая необходимость включения дополнительных методов нутритивной поддержки в энтеральное питание виды сроки ожоговой болезни обусловлена не только вышеуказанными резко возросшими потребностями в калориях и белке, но и значительным снижением аппетита, вплоть до анорексии вследствие общего тяжелого состояния больного, высокой лихорадки, интоксикации, пищеварительных расстройств и др. Нельзя не учитывать тот факт, что ожоговая рана усугубляет нарушение метаболических процессов. Потери белка, воды и электролитов через ожоговую рану продолжаются непрерывно до восстановления целостности кожного покрова. Их усиливает генерализованный протеолиз, активация кининовой системы, эндотоксемия. Наиболее активная резорбция токсичных веществ из очагов некроза и паранекротической зоны начинается со 2 - 3-го дня после ожога. С 7 - 10-х суток системная эндотоксемия, поддерживающая обменные нарушения, является следствием комплексного воздействия продуктов распада тканей и бактериальной инфекции. Важное значение при ожоговой болезни имеют ситуации, когда пострадавший не может, либо не хочет, либо не должен есть. В первом случае подобное положение возникает при тяжелых ожогах лица, кистей, остро возникшей печеночно-почечной и дыхательной недостаточности. Во втором случае имеется энтеральное питание виды виду нежелательность кормления через рот в периоде шока или при тяжелой эндотоксемии, в дни крупных оперативных вмешательств и перевязок, при таких осложнениях ожоговой болезни, как острое расширение желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение и др. В третьем случае затруднение в кормлении связано, как правило, с гипо- или анорексией, или несоответствием между потребностью организма в нутриентах в условиях гиперметаболизма и невозможностью самого пострадавшего принять положенный ему рацион питания. Становится очевидным, что стратегию и тактику коррекции метаболических нарушений питательного статуса у различного контингента обожженных определяют не только общие принципы ПП и ЭЗП, но и выбор основных путей их применения с учетом всех проведенных выше причин и ситуаций. При экстенсивных ожогах, также как и при ожогах лица и рук, энтеральное питание виды прием пищи, многим больным трудно провести адекватное питание, обеспечивающее их метаболические потребности. В подобной ситуации становится необходимым полное ПП, на основе растворов синтетических аминокислот, как источников азота и растворов углеводов и жировых эмульсий, энтеральное питание виды источников энергии. Однако Энтеральное питание виды имеет свои отрицательные стороны. В связи с этим рекомендуется все шире использовать методы ЭЗП. При обширных ожогах, как правило, используют стандартные смеси, по показаниям смеси с повышенным содержанием белка. Особо эффективным является применение гиперметаболической, высококалорийной, иммуномодулирующей смеси. При этом уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели, предупреждается распад мышечной массы истощение, существенно снижаются показатели летальности. Дополнительное применение питательных смесей для ЭЗП и оральный прием их в виде напитков повышает эффективность и экономичность лечения тяжелообожженных больных и может служить методом выбора при оказании неотложной помощи в условиях групповых и массовых ожоговых поражений. Энтеральное питание при заболеваниях и травмах нервной системы К группе больных с заболеваниями и травмами нервной системы, нуждающихся в нутритивной поддержки относят: пациентов с черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения ОНМКновообразованиями центральной нервной энтеральное питание виды, спинальной травмой, группу больных с постгипоксической энцефалопатией различного генеза утопление, механическая асфиксия, постреанимационная болезньэнтеральное питание виды также больных с различного рода дегенеративными заболеваниями нервной системы рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсонанейроинфекцией клещевой энцефалитмиастенией, синдромом Гийена-Барре. Показания к проведению нутритивной поддержки у данной категории больных носят метаболический характер и невозможность самостоятельно питаться. Типичным для метаболической характеристики является увеличенная энергопотребность, гиперкатаболизм, повышенные потери азота до 30 г в сутки - 180 - 200 белка или 750 грамм мышечной массыспонтанная гипергликемия, как проявление энтеральное питание виды инсулинорезистентности, вторичный иммунодефицит. Дисфункция желудочно-кишечного тракта наиболее часто проявляется парезом желудка и кишечника, развитием эрозивного гастрита, стресс-язв, желудочно-пищеводного рефлюкса. При проведении интенсивной терапии у таких пациентов необходимо учитывать целую группу факторов, значительно влияющих на степень гиперметаболизма. К ним относят: тяжесть травмы или сопутствующих повреждений, объем выполненного оперативного вмешательства травматичность, механические повреждения жизненно важных органовстепень мышечной активности, развившиеся инфекционные осложнения пневмония, бронхит, эмболияглубокую седацию, тотальную миоплегию, использование кортикостероидов. Существенную роль может сыграть энтеральное питание виды тип и режим выбранной респираторной поддержки. Оральное питание применяется в условиях, когда пациент экстубирован, находится в ясном сознании, нет нарушений глотания, адекватная функция ЖКТ. Энтеральное зондовое питание применяется у больных на Энтеральное питание виды, с нарушениями глотания, неадекватным вследствие патологии оральным питанием, но адекватной функцией тонкого кишечника стандартные смеси. В энтеральное питание виды развития функциональных нарушений ЖКТ возможно применение полуэлементных смесей. Парентеральное, центральное питание применяется при нарушениях функций тонкой кишки, невозможности обеспечить доступ для энтерального питания, наличии доступа в центральную вену. Парентеральное периферическое питание применяется при неадекватной функции тонкой кишки, в качестве дополнительного к энтеральной поддержке. Энтеральное питание при нейрохирургических вмешательствах и черепно-мозговой травме Реакция организма на энтеральное питание виды и травму головного мозга характеризуется сочетанием общих изменений, как при любой агрессии, и специфических, обусловленных повреждением головного мозга кома, анорексия, нарушение глотания. Уже в раннем периоде посттравматической болезни выявляется гипопротеинемия, как следствие усиления катаболизма белка, так и нарушения его биосинтеза, что в свою очередь приводит к отрицательному азотистому балансу. В раннем посттравматическом периоде наличие отека мозга ограничивает объем внутривенно вводимых жидкостей, а отсутствие нарушения функций ЖКТ является показанием к ранним трансинтестинальным инфузиям питательных смесей. При коматозных состояниях или нарушениях акта глотания в желудок или начальные отделы тонкой кишки устанавливают зонд. На первом этапе - капельно со скоростью 40 - 60 капель в мин. При тяжелых травмах черепа нервно-рефлекторные поражения могут приводить к развитию пареза кишечника. В энтеральное питание виды случаях обеспечение пластических и энергетических потребностей организма достигаются средствами парентерального питания. С целью нормализации функционального состояния ЖКТ одновременно с проведением парентерального питания показано раннее трансинтестинальное введение глюкозо-солевого раствора. По мере восстановления переваривающей и всасывательной функций осуществляется постепенный переход к введению стандартных смесей нарастающего калоража и нутритивной ценности. Энтеральное питание больных с расстройствами глотания и при заболеваниях нервной системы Большинство больных с нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, расстройствами сознания, как правило, в остром периоде заболевания находятся в условиях реанимации на искусственной вентиляции легких. При составлении программы энтерального энтеральное питание виды основываются на энергетических потребностях больного с учетом функционального состояния ЖКТ и применения диетического питания. В качестве дополнения к диетическому питанию смеси вводят в зонд болюсно по 100 - 200 мл 4 - 5 раз в сутки. Энтеральное питание в онкологии Основными клиническими проявлениями специфических энтеральное питание виды метаболизма у раковых больных являются анорексия и раковая кахексия. Основными причинами анорексии являются гипоталамические, катаболические расстройства, а также переносимый психологический стресс. Раковая кахексия представляет собой целый комплекс метаболических проблем и характеризуется развитием анорексии, астении, потери массы тела, расстройств водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточностью витальных функций. Потеря массы при раковой кахексии возникает в результате возникновения гиперметаболической инверсии обмена веществ, поддерживающей прогрессивно нарастающий дефицит энергетических субстратов, протеинов, отрицательный азотистый баланс. Другой, не менее важной причиной раковой кахексии, является нарушение утилизации нутриентов, проявляющейся в прогрессирующей потере массы тела, несмотря на адекватные количества поступающих в организм белков, углеводов и жиров. Снижение массы тела и нарастающий катаболизм способствуют дополнительным потерям натрия и калия. Проведение курсов лучевой терапии на область головы и шеи приводит к радиационной травме слюнных желез, слизистой рта, мышечного аппарата полости рта ксеростомия"вкусовой слепоте", кариесному поражению зубов, мукозитам, остеорадионекрозам, инфекции энтеральное питание виды рта, гиперпродукции густой, вязкой мокроты. Иногда нарушения глотания могут достигать такой выраженности, что требуют проведения полного парентерального питания. Дополнительно могут возникать эрозии полости рта. Дисфагия, тошнота и рвота часто делают процедуру приема пищи настолько мучительной и болезненной, что приводят к формированию психогенной анорексии. При проведении химиотерапии основной причиной расстройств обмена является повреждение токсическими агентами нормальных здоровых клеток. Возникающие побочные эффекты определяются типом лекарственного препарата, особенностями фармакодинамики и фармакокинетики, энтеральное питание виды курса, индивидуальной переносимостью химиопрепарата. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, рвота. Диарея и рвота приводят к потерям жидкости и электролитов, гиповолемии и метаболическому гипокалиемическому гипохлоремическому алкалозу. Другими последствиями химиотерапии являются: нарушения вкусовой чувствительности, обоняния, мукозиты, стоматиты и запоры. При выраженных функциональных нарушениях функций ЖКТ используют энтеральное введение полуэлементных смесей. В качестве дополнительного питания могут быть использованы стандартные смеси, в том числе содержащие пищевые волокна. В случаях развития органной недостаточности дыхательная, печеночная, почечная применяют специализированные смеси. Энтеральное питание у больных с ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда Среди методов лечения ИБС в последние годы все шире используется хирургическая реваскуляризация миокарда. Наибольшее распространение в современной кардиохирургии нашли аортокоронарное энтеральное питание виды АКШ и наложение маммарокоронарного анастомоза МКА в условиях искусственного кровообращения ИК. Накопленный опыт убедительно показал, что ИК сопровождается рядом осложнений специфических для общей перфузии, из которых наиболее значимым, является острая сердечная недостаточность. Более того, основную группу больных ИБС, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда, составляют пациенты с исходно сниженной контрактильной функцией миокарда, недостаточностью кровообращения и наличием сопутствующих заболеваний, что повышает риск развития осложнений в постперфузионном и послеоперационном периоде. Кроме того, кардиохирургические вмешательства относятся к травматичным операциям. Развитие синдрома гиперметаболизма, как неспецифической реакции организма на хирургическую агрессию, сопровождается усиленным энтеральное питание виды углеводно-липидных резервов и распадом тканевых белков. Характерные ограничения по диете, нарушения обмена поступающих нутриентов, усиленный расход углеводно-липидных резервов и мышечных белков в следствие гиперметаболизма, наличие асцита, отеков, потери белков и электролитов при форсированном диурезе оказывают существенное влияние не только на течение патологического процесса, энтеральное питание виды и на формирование энтеральное питание виды данной категории больных энтеральное питание виды питательной недостаточности. В настоящее время взаимосвязь нарушений питательного статуса и сократительной функции миокарда не вызывает сомнений. Показано, что значительная и длительно существующая белково-энергетическая недостаточность у таких энтеральное питание виды приводит к развитию атрофических процессов не только в скелетных мышцах, но и в миокардиальном синцитии. Более 70% больных с ИБС страдает питательной недостаточностью 1 - 2 ст. Особенно отчетливое влияние на развитие энтеральное питание виды недостаточности оказывает сохранение постоянно низкого сердечного выброса, что определяет нарушение доставки нутриентов к клеткам организма, их усвоение на клеточном уровне и удаление конечных продуктов обмена. Одним из методов повышения эффективности хирургического лечения ИБС, снижения частоты послеоперационных осложнений является адекватная нутритивная поддержка, направленная на разрешение питательной недостаточности и коррекцию метаболических нарушений. В этих случаях оправданно поступление в стационар за 10 - 15 дней до операции для проведения курса энтеральной гипералиментации с включением в ее состав повышенных доз антиоксидантов, энтеральное питание виды жирных кислот. Такой подход оказывает влияние на переносимость хирургического стресса и снижение частоты возможных послеоперационных осложнений. На снижение частоты таких осложнений хирургической реваскуляризации миокарда, как сердечно-сосудистая недостаточность, энцефалопатия, нарушения ритма работы сердца, перикардиты, несостоятельность грудины прямое влияние оказывает полноценная послеоперационная нутритивная поддержка. Преимущество должно отдаваться энтеральному питанию с применением стандартных смесей. При функциональной недостаточности ЖКТ на ранних этапах послеоперационного периода могут быть использованы энтеральное питание виды смеси. Методика энтерального питания предполагает не только зондовое, но и пероральное питание в сочетании с парентеральным и диетическим питанием. Для проведения полноценной послеоперационной нутритивной поддержки рекомендуется использовать схему представленную в таблице 13. АК - аминокислотная смесь. ЭПС - стандартная энтеральная питательная смесь. Нутритивная поддержка больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела Тяжесть состояния пациента с ХСН в период прогрессии заболевания обусловлена не только изменениями гемодинамики, но и уменьшением тощей массы тела ТМТ. Это результат развития гиперкатаболического синдрома. Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное введение пластического материала белка для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Прогрессия симптомов сердечной недостаточности является наиболее энтеральное питание виды причиной госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью ХСН. Проблема временного аспекта госпитализации больных с ХСН, т. Наиболее оправданным подходом к решению этой проблемы можно считать дальнейшую оптимизацию госпитального этапа лечения этих больных. Тяжесть состояния пациента в период прогрессии ХСН обусловлена не только изменениями гемодинамики снижение фракции выброса - ФВ, повышение ОПСно и уменьшением тощей массы тела ТМТ. С современных позиций это результат развития гиперкатаболического синдрома, когда энтеральное питание виды преобладает над процессами анаболизма, приводя к разрушению собственных белковых структур мышц. Коррекция гиперметаболизма помимо нейроэндокринной блокады включает активное введение пластического материала - белка, аминокислот - для коррекции деструкции поперечно-полосатой мускулатуры. Высококалорийное искусственное питание специализированными смесями может применяться как дополнительная или полная нутритивная поддержка в виде перорального в ряде случаев зондового питания при сохраненной функции пищеварительной системы. В качестве средств нутритивной поддержки могут быть использованы как полуэлементные смеси, так и стандартные полимерные питательные смеси. При проведении энтерального питания для каждого пациента рассчитывают истинную энергопотребность по формуле Харриса-Бенедикта. Полученные клинические данные свидетельствуют, что присоединение к стандартной медикаментозной энтеральное питание виды ХСН нутритивной поддержки приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке. Кроме того, при сочетанном парентерально-энтеральном лечебном питании в течение 4 недель предполагается увеличение ТМТ почти в 5 раз больше, чем при стандартном лечении. Накопленный опыт свидетельствует энтеральное питание виды том, что нутритивная поддержка может существенно улучшить качество жизни у больных с ХСН и снизить сроки госпитализации. Искусственное лечебное питание при инфекционных заболеваниях В целом ряде случаев инфекционные заболевания различного генеза сопровождаются тяжелым нарушением ряда жизненно важных функций органов и систем организма, вплоть до развития инфекционно-токсического шока, коматозного состояния, почечной и печеночной недостаточности. Эти осложнения, развивающиеся при многих инфекциях, в том числе энтеральное питание виды при кишечных дизентерия, брюшной тиф, вирусный гепатиттребуют проведения интенсивной терапии с целью поддержания жизненно важных функций организма и коррекции нарушенного гомеостаза. Характерной особенностью всех острых желудочно-кишечных инфекций бактериального, паразитарного и вирусного происхождения является энтероколитический синдром. При энтеральное питание виды происходят грубые изменения в слизистой стенке пищеварительного тракта, что влечет за собой тяжелые расстройства процессов пищеварения и всасывания. Нарушение иннервации кишечника вследствие воздействия токсинов приводит к угнетению его двигательной функции. Трофические изменения стенки кишечника создают опасность возникновения кишечных кровотечений. Все это ведет к тяжелым нарушениям белкового, водного и электролитного баланса. Патологические изменения пищеварительного тракта и печени резко снижают возможности перорального питания больных. Кроме того, развитие анорексии, профузной диареи, повторной рвоты резко ограничивают возможности адекватного питания. В фазу выраженного дегидратационного шока, на фоне глубоких нарушений функций ЖКТ, интенсивная инфузионная терапия осуществляется посредством внутривенного введения сначала полиионных кристаллоидных растворов с постепенным расширением объема белково-энергетических средств. При необходимости недостающие нутриенты вводятся парентеральным путем. Для лучшего усвоения, как раствора электролитов, так и питательных смесей, предпочтительно их капельное круглосуточное введение. Стандартные смеси можно использовать в виде напитка как единственный источник питания или в дополнение к сбалансированному рациону на протяжении всего периода реабилитации. Питье рекомендуется теплое 40 - 45 °Счастыми небольшими порциями в объеме в 1,5 - 2 раза превышающем энтеральное питание виды диареи и диуреза. Энтеральное питание виды основании клинических данных судят о возможности перехода на второй этап, когда перорально энтеральное питание виды виде напитков больные получают сбалансированные питательные смеси в суточном объеме 2,0 - 2,5 л. Нутритивная поддержка больных с острой дыхательной недостаточностью и хроническими легочными заболеваниями Типичным ответом бронхо-легочной системы на повреждение различной этиологии у больных в критических состояниях является развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых РДСВ. Основные изменения параметров гомеостаза при этом состоянии заключается в развитии артериальной гипоксемии, увеличении внутрилегочного шунтирования, снижение функциональных легочных объемов. Главной составляющей РДСВ принято считать нарушение системы легочного эндотелия с формированием повышенной сосудистой проницаемости и потерей контроля за тонусом легочных сосудов, что энтеральное питание виды к развитию тотальной легочной вазоконстрикции и усугублению дыхательной дисфункции. К особенностям нутритивной поддержки больных с острой дыхательной недостаточностью следует отнести специфическое влияние отдельных ингредиентов питательных веществ на функциональное состояние системы дыхания. Так, увеличение поступления углеводов повышает респираторный драйв за счет энтеральное питание виды углекислого газа, липиды изменяют тонус легочных сосудов и реакцию системного воспалительного ответа как предшественники эйкосаноидов, аминокислоты могут увеличивать потребление кислорода и стимулировать вентиляцию. Введение энтеральное питание виды в программу ИЛП связано, прежде всего, с их влиянием на газообмен и параметры дыхания. Окисление липидов сопровождается энтеральное питание виды низким дыхательным коэффициентом, чем окисление глюкозы. Включение в энтеральное питание виды питание липидов снижает осложнения, связанные с большой глюкозной энтеральное питание виды, такие как гипергликемия, легочная гипервентиляция, увеличение выделения катехоламинов, отложение жиров в энтеральное питание виды. Липиды положительно влияют на фосфолипидный состав клеточных мембран. Эссенциальные жирные кислоты восстанавливают активность ферментов, транспортные функции рецепторов и способствуют образованию простогландинов и лейкотриенов, оказывают регуляторное влияние на иммунный энтеральное питание виды. Развитие синдрома острого легочного повреждения, РДСВ обычно рассматривают как показание для энтеральное питание виды полного парентерального питания. Около 50% небелковых калорий обеспечивают введением липидов. С современных позиций наиболее эффективными считают жировые эмульсии, содержащие МСТ в соотношении с ЛСТ - 50:50. В качестве источника азота энтеральное питание виды применяться растворы аминокислот. Вместе с тем при отсутствии функциональной недостаточности ЖКТ предпочтение должно быть отдано энтеральному питанию. Энтеральный путь реализации искусственного лечебного питания более физиологичен, технически прост и не сопровождается целым рядом серьезных осложнений, характерных для парентерального. Для энтерального питания больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью предназначена специализированная смесь с повышенным содержанием жиров, уменьшенной долей углеводов. Программа нутритивной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью представлена в табл. Печеночная недостаточность является одним из основных компонентов полиорганной недостаточности при критических состояниях любой этиологии. Поражения печени любой этиологии вирусное, медикаментозное, алкогольное, токсическоелибо вследствие диффузного разрастания соединительной ткани цирроз приводят к нарушению различных функций печени, и в первую очередь белково-синтетической. Нарушения белкового метаболизма у больных с печеночной недостаточностью приводят к характерным изменениям аминокислотного спектра в сыворотке крови. На фоне существенного снижения содержания аминокислот с разветвленной цепью лейцин, изолейцин, валин значительно возрастает концентрация в крови так называемых ароматических аминокислот фенилаланин, триптофан, тирозин и гистидинэнтеральное питание виды также метионина. Возникающий аминокислотный дисбаланс и ограниченное поступление экзогенного белка становится причиной гиперметаболизма и печеночной энцефалопатии. В связи с этим основным лечебным фактором ИЛП является коррекция аминокислотного дисбаланса за счет снижения высоких концентраций ароматических энтеральное питание виды и повышения низких концентраций разветвленных незаменимых аминокислот изолейцин, валин, лейцинкомпенсация белковых и энергетических потребностей организма, нормализация метаболических изменений, обусловленных нарушением функции печени, улучшение регенерации клеток печени, предупреждение и лечение печеночной энцефалопатии. При тяжелых гепатитах и циррозах печени азотистый баланс организма пациентов становится отрицательным, но не вследствие больших катаболических потерь, а по причине нарушений синтеза белка. При циррозах печени и тяжелых гепатитах значительно усилен липолиз, что приводит к повышению содержания в крови свободных жирных кислот, глицерина энтеральное питание виды кетоновых тел. В специальной смеси для энтерального питания больных с нарушениями функций печени, как правило, увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью изолейцин, лейцин, валин и снижено содержание ароматических аминокислот фенилаланин, тирозин, триптофан. Применение специализированных смесей нормализует аминокислотный состав плазмы крови, разрешает энцефалопатию, обеспечивает положительный азотистый баланс. Нутритивная поддержка у больных с острой и хронической почечной недостаточностью Для изменения обмена веществ у больных с острой и хронической почечной недостаточностью характерно развитие синдрома гиперметаболизма. Значимость нутритивной поддержки больных с ХПН и ОПН определяется не только обменными нарушениями, но и значительными, характерными для данной категории больных, изменениями функционального состояния ЖКТ, что ограничивает возможности естественного питания и способствует прогрессированию питательной недостаточности. Основными причинами питательной недостаточности у больных с ОПН являются: - анорексия; - обменные и гормональные расстройства; - интеркурентные заболевания, особенно гнойно-септические, которые ограничивают поступления пищевых субстратов и вызывают дальнейшее истощение белковых и жировых депо; - потери нутриентов из крови во время диализа. В противном случае достаточно быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Программа нутритивной поддержки определяется динамикой патологического состояния, проведением гемодиализной терапии, степенью питательной недостаточности, функциональным состоянием ЖКТ. У пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью, в том числе в междиализный период, после процедуры гемодиализа и во энтеральное питание виды длительного перитонеального диализа используют специальные смеси, призванные минимизировать содержание азота мочевины в крови, обеспечить гиперметаболические потребности пациентов, обеспечив их необходимым количеством незаменимых аминокислот; вместе с тем данные смеси должны соответствовать требованиям к составу специализированных смесей для пациентов с хронической почечной недостаточностью, энтеральное питание виды том числе после процедуры энтеральное питание виды, междиализный период и во время длительного перитониального диализа. Следует обратить внимание, что адекватная коррекция метаболических расстройств и обеспечение энерго-пластических потребностей организма больных с ОПН проведением полного парентерального питания имеет свои ограничения. Это касается объема и качественного состава вводимых сред. Больным с заболеваниями энтеральное питание виды, находящимся на лечении в медицинском учреждении рекомендована полная или частичная замена продуктов диеты основная или низкобелковая их энтеральное питание виды по белку, жирам и углеводам специальными смесями. Нутритивная поддержка больных сахарным диабетом Сахарный диабет разделяют на 2 типа заболевания: тип I инсулинозависимый и тип II инсулинонезависимый. Другие его типы, сопутствующие различным состояниям встречаются редко. Основным проявлением сахарного диабета является гипергликемия. Гипергликемия и ряд метаболических нарушений при сахарном диабете имеют одну причину - неадекватное действие инсулина на ткани организма вследствие снижения уровня циркулирующего инсулина или резистентности тканей-мишеней к его действию. Диабет можно рассматривать как синдром, ведущей составляющей которого являются метаболические нарушения, а также поражения мелких ретинопатия, нефропатия и крупных атеросклероз сосудов, периферическая нейропатия. В норме инсулин действует как анаболический гормон. Он стимулирует образование жирных кислот, эстерификацию жирных кислот энтеральное питание виды образованием триглицеридов и синтез белков. Инсулин увеличивает синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, повышает потребление глюкозы мышечной и жировой тканями. Неадекватные эффекты инсулина приводят к увеличению выделения глюкозы печенью повышение гликогенолиза и возрастание глюконеогенеза и снижению утилизации глюкозы органами и тканями. В результате развивается гипергликемия. Кроме того, неадекватное действие инсулина на клетки-мишени вызывает нарушение использования питательных веществ с чрезмерным потреблением эндогенных энергетических резервов. Вследствие уменьшения липогенеза и увеличения липолиза повышается уровень жирных кислот и липидов крови. В результате снижения синтеза белка и возросшего метаболизма мышечных белков в крови повышается концентрация аминокислот. Усиленный катаболизм белков формирует отрицательный азотистый баланс. Достаточно часто, несмотря на повышенное потребление пищи энтеральное питание виды больных диабетом прогрессивно снижается энтеральное питание виды тела за счет потери глюкозы с мочой и катаболических эффектов, обусловленных дефицитом инсулина, снижается усвоение экзогенно поступающих нутриентов. Наряду с метаболическими нарушениями в формировании питательной недостаточности у больных диабетом играет роль нарушение функций желудочно-кишечного тракта, как проявление вегетативной невропатии. Вследствие нарушения моторики желудочно-кишечного тракта диабетический парез возникают запоры или диарея, замедленное опорожнение желудка. Следует отметить, что развивающийся в результате агрессии травма, хирургическое вмешательство, гнойно-воспалительные состояния, сепсис синдром гиперметаболизма, гиперкатаболизма в значительной степени утяжеляет метаболические нарушения у больных диабетом. Как правило, необходимость в проведении у данной категории больных энтеральное питание виды парентерального питания возникает только в случае тяжелых нарушений функций ЖКТ хирургическое вмешательство, травма. У больных диабетом I энтеральное питание виды II типов, а также других пациентов с ограниченной переносимостью глюкозы для энтерального питания рекомендуется энтеральное питание виды специальные полноценные сбалансированные смеси с определенным образом подобранным содержанием углеводов и пищевых волокон. Состав питательных смесей по качеству и количеству основных нутриентов соответствует рекомендациям специалистов по лечению диабета. Углеводный спектр не содержит дисахаров инсулинозависимых моносахаров, представлен, в основном, мальтодекстринами с низкой степенью гидролиза и фруктозой, метаболизируемой инсулинонезависимым путем. Пищевые волокна замедляют скорость всасывания углеводов, предотвращая повышение уровня глюкозы в крови после приема смеси. Использование специализированных смесей у больных с диабетом II типа приводит к снижению в плазме концентрации глюкозы и триглицеридов. У больных в критических состояниях энтеральное питание виды помощью энтерального питания специализированной смесью удается снизить уровень стресс индуцированной посттравматической гипергликемии, при этом отмечается резкое снижение потребности в инсулине. На фоне длительного до 3-х месяцев дополнительного приема специализированной диабетической смеси у больных диабетом II типа удается добиться существенного снижения макро- и микрососудистых осложнений. Особенно эффективным оказывается влияние данных смесей при хирургическом лечении диабетической стопы, в пред- и послеоперационном периоде у больных диабетом, коррекции углеводного и липидного обмена. Энтеральное питание больных туберкулезом Наряду с фармакотерапией большое значение в лечение больных туберкулезом имеет лечебное питание. Характер диетотерапии больных туберкулезом, прежде всего, должен определяться особенностями течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в туберкулезный процесс органов и систем. По ряду причин и прежде всего из-за энтеральное питание виды аппетита и выраженной интоксикационной анорексии большинство больных туберкулезом страдают выраженной белково-энергетической недостаточностью и дефицитом витаминов, макро- и микронутриентов, нарушением функций желудочно-кишечного тракта. Причины потери веса и прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных туберкулезом: - недостаточное введение пищи неиспользованный рацион в связи с отсутствием аппетита, интоксикацией, анорексией, нарушениями функций ЖКТ; - развивающиеся заболевания других органов; - избыточное введение пищи - переедание перегрузка по жирам и углеводам ; - обильный, но неправильно составленный рацион; - само заболевание - туберкулез; - осложнения химиотерапии туберкулеза токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т. Полностью решить проблему лечения питательной недостаточности путем диетотерапии из разнообразной пищи мясные бульоны, каши, пюре, творог, кефир, соки и т. Прежде всего, это касается качественного состава рациона. Вместе с тем, именно у больных туберкулезом более энтеральное питание виды является качественный энтеральное питание виды рациона, чем количество пищи. В этой ситуации единственным путем решения проблемы питания больных туберкулезом является включение в программу питания энтерального лечебного питания специальными смесями. Накопленный опыт применения лечебного питания в различных областях медицины позволил установить ряд основных положений, которые послужили основой нового этапа развития проблемы с привлечением новейших технологий создания использования специализированных продуктов сбалансированного энтерального питания. При построении программы нутритивной поддержки больных туберкулезом необходимо учитывать следующие факторы: - лечебное питание при туберкулезе не может сводиться только к усиленному питанию - оно должно соответствовать характеру и стадии развития туберкулезного процесса и состоянию организма больного; - питание должно быть усиленным, но не избыточным; - избыточное содержание в рационе жиров и углеводов приводит очень часто к нарушению обмена - наряду с накоплением и отложением жира, отмечается потеря мышечной массы с энтеральное питание виды мышечной системы, мышцы сердца, перегрузкой сердечно-сосудистой системы; - у больных туберкулезом снижены окислительные процессы, ухудшается ассимиляция пищи, накопление недостаточно окисленных продуктов обмена усиливает интоксикацию; - действие нутриентов должно распространяться воздействовать не только на заболевший орган, но и на весь организм, путем повышения регенеративной способности клеток, способствовать улучшению межуточного обмена и улучшению иммунологического статуса организма; энтеральное питание виды при прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания - всегда происходит усиленный распад белка; введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийностью, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия. У лежачих и ходячих больных при хроническом туберкулезе необходимо вводить 1,5 - 2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы. При избытке жира нарушается всасывание в кишечнике, большое количество образующихся жирных кислот влияет на кроветворение, вызывает анемию, способствует развитию жировой инфильтрации печени. При введении витамина Энтеральное питание виды и бета-каротина отмечается уменьшение поносов. Необходимо повышенное введение витамина С ежедневно не менее 300 мг. Положительное иммуномодулирующее влияние у больных туберкулезом оказывает введение в состав питательной смеси полиненасыщенных жирных кислот омега-3. Дефицит витамина В усиливает воспалительный процесс в тонкой и 1 толстой кишках. Введение витамина В в количестве 5 мг приводит к 1 уменьшению слабости, болей в коленях, икроножной мышце, снижению анорексии. Общие показания к энтеральному питанию больных туберкулезом: - невозможность адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем; - белково-энергетическая недостаточность: среди больных госпитализируемых в противотуберкулезные учреждения более 70% составляют пациенты с признаками белково-энергетической недостаточности; - все больные туберкулезом с функционирующим желудочно-кишечным трактом, неспособные принимать пищу через рот в количестве, достаточном энтеральное питание виды удовлетворения их белковых и энергетических потребностей, являются кандидатами для назначения дополнительного или полного энтерального питания. Показания к энтеральному питанию больных туберкулезом включают: - Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления пищевых веществ; - Поражения желудочно-кишечного тракта; - Печеночная недостаточность; - Тиреотоксикоз; - Очаговые поражения легких; - Предоперационная подготовка и послеоперационное питание; - Послеоперационные осложнения; - Вторичная органная недостаточность; - Нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия; - Нарушения иммунного статуса. Выбор методики проведения энтерального питания, а также дозировка, концентрация и скорость подачи смеси зависят от возраста, веса больного, характера и стадии туберкулезного процесса, энергетических и пластических потребностей организма больного, состояния моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта. В зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания, предусматривающих дополнительное назначение энтерального питания к диетам направленного действия или проведение полного сбалансированного энтерального питания. Первый вариант: назначается энтеральное питание виды со сниженной реактивной способностью организма, общей гипотонией, субфебрильной температурой, с вялым течением болезни. Химический состав: белки - 100 - 110 г, жиры - 100 г, углеводы - 350 - 400 г, энергетическая ценность 2700 - 3000 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина В не менее 5 мг. Химический состав: белки - 110 - 120 г, жиры - до 120 г, углеводы - 500 - 550 г, энергетическая ценность 3000 - 3500 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина В не менее 5 мг. Химический состав: белки - 100 - 110 г, жиры - 100 г, углеводы - 100 - 500 г, энергетическая ценность 3000 - 3500 ккал. Витамин С более 300 мг, кальций до 2 мг, NaCl ограничивается 2 - 3 гполноценное обеспечение витаминами, макро- и микронутриентами. При поражениях и осложнениях со энтеральное питание виды желудочно-кишечного тракта назначают адаптированные гидролизованные питательные смеси, по мере восстановления функций ЖКТ переходят на другие смеси. Выбор смесей для адекватного энтерального питания в соответствии со стадией и характером туберкулезного процесса должен быть энтеральное питание виды на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером энтеральное питание виды тяжестью течения заболевания и степенью сохранности энтеральное питание виды желудочно-кишечного тракта ЖКТ и соответствовать одному из вариантов рациона. Приложение N 1 к Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 декабря 2006 года N 6530-РХ СПИСОК СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ СТАНДАРТНЫЕ СБАЛАНСИРОВАННЫЕ СМЕСИ - Унипит - Нутриэн Стандарт - Нутриэн Остео - Берламин Модуляр - Клинутрен оптимум - МД мил Клинипит - Нутризон - Нутризон Стандарт энтеральное питание виды Нутрикомп АДН Стандарт - Нутрикомп АДН Ликвид - Нутрикомп АДН Файбер - Нутрилан МСТ - Нутрилан Файбер ВЫСОКОКАЛОРИЙНЫЕ СМЕСИ - Нутридринк - Нутризон Энергия - Нутризон Энергия с пищевыми волокнами - Нутрикомп АДН Интенсив ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ ДИЕТЫ - Нутриэн Элементаль - Пептамен - Нутрилан Олигопептид ИММУНОДИЕТЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ - Нутриэн Иммун СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ - Нутриэн Гепа - Нутриэн Нефро - Нутриэн Пульмо - Нутриэн Диабет - Нутриэн Фтизио - Гепамин - Ренамин - Модулей - Нутрикомп АДН Ренал - Нутрикомп АДН Диабет - МД мил Мама - Фемилак МОДУЛИ - МСТ модуль - Протеин энтеральное питание виды Берламин Модуляр - Нутрикомп протеин модуль Приложение N 2 к Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения энтеральное питание виды социального развития Российской Федерации от 8 декабря 2006 года N 6530-РХ СОСТАВ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ - 1. ВЫСОКОКАЛОРИЙНЫЕ СМЕСИ - Нутридринк 60 184 58 1,5 - - - - - Нутризон энергия 60 185 58 1,5 - 3. ИММУНОДИЕТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ГЛУТАМИНА, АРГИНИНА И ОМЕГА-3 ЖИРНЫХ КИСЛОТ - Нутриэн Иммун 70 142 45 1,25 - 4. ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ - Нутриэн Элементаль 42 135 26,4 1,0 - - - - - Пептамен 38,7 123 39,8 1,0 - 5. СПЕЦИАЛЬНЫЕ СМЕСИ - Нутриэн Гепа 25,8 160 14,0 1,0 - - - - - Нутриэн Нефро 25,8 126 52 1,0 - - - - - Нутриэн Пульмо 56,4 71 84 1,0 - - - - - Нутриэн Энтеральное питание виды 40 120 45 1,0 - - - - - Нутриэн Фтизио 47 108 42 1,0 - - - - - Гепамин 69,5 51,7 - 0,5 - - - - - Ренамин 50,5 54,6 - 0,5 - - - - - Нутрикомп АДН Ренал 36,8 100,2 41,3 1,0 - - - - энтеральное питание виды Нутрикомп Энтеральное питание виды Диабет 41,5 80 56 1,0 - - - - - Диазон 43 113 42 1,0 - - - - - Клинутрен Диабет 38,1 111,7 44,2 1,0 - - - - - Модулен 36 110 47 1,0 - 6. МОДУЛИ - МСТ модуль Берламин энтеральное питание виды 20,5 98,8 1 - - - - - Протеин модуль Берламин 87,1 1,0 4,5 0,38 -.

Смотрите также:



Коментарии: